Kısırlık

İNFERTİLİTE(KISIRLIK) NEDİR

 

Kısırlık düzenli cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde gebelik olmaması olarak tanımlanır. Genç çiftlerde bekleme süresi daha uzun olabilir. Kadın yaşı 35'in üzerinde ise veya öykü ve fizik muayenesinde kısırlık ile ilişkisi olabilecek herhangi bir bulgu varsa araştırmalar daha erken başlatılmalıdır.

 

Gebelik olabilmesi için haftada en az bir defa cinsel birleşme olmalıdır. Cinsel birleşmenin daha seyrek olduğu durumlarda gebelik şansı azalır. Gebelik olabilmesi için ideal cinsel birleşme sıklığı haftada 2-3 defadır.

 

KISIRLIK ARAŞTIRMASI

 

SEMEN(MENİ) TAHLİLİ

İlk yapılması gereken test semen(meni) analizidir ve 2 ay aralıklarla en az iki defa tekrarlanmalıdır. Semen analizi normal ise erkekte sorun yoktur. Semen analizi normal olan bir erkeğin muayenesine gerek yoktur. Normal semen analizi ile beraber olan testis damarlarının genişlemesi yani varikoselin kısırlığa katkısı olamayacaktır

 

SPERM ANALİZİ(SPERM SAYIMI) VİDEOSU

 

 

OVULASYON(YUMURTLAMA) KONTROLÜ

Kadının yumurtlayıp yumurtlamadığına bakılmalıdır. Bu amaçla adetin başlangıcının 20.inci gününden sonra  basit bir hormon tahlili (progesteron) yapılabileceği gibi ultrason takipleri veya idrarda LH ölçümleri de yapılabilir. Düzenli adet gören kadınların %95'i normal olarak yumurtlarlar.

 

 

Ovulasyon(yumurtlama) nasıl oluyor videosu

 

 

 

YUMURTALIK KAPASİTESİNİN ARAŞTIRILMASI

Kadında en önemli testlerinden biri yumurtalık kapasitesinin saptanmasıdır. Bunun için adet döneminde (2.veya 3.günü) vajinal yolla bir ultrason yapılarak yumurtalıklar içindeki primordial foliküller (içinde yumurta barındıran minik yumurtalık hücreleri) sayılır. İki yumurtalıkta toplam 7-10 taneden az primordial folikül varsa yumurtalık kapasitesi azalmış demektir. Kadınlar da yumurtalık kapasitesi 37 yaşından itibaren azalmaya başlar ve 44 yaşından sonra kadının çocuk sahibi olabilmesi çok zorlaşır. Bazen yumurtalık kapasitesi daha erken azalır. özellikle ailesinde erken menopoz olan kadınlarda, daha önce yumurtalıklarından kist aldırmış olan kadınlarda, tek yumurtalığı alınmış olan kadınlarda, endometriosis öyküsü olan kadınlarda, genç kısır çiftlerde ve tekrarlayan düşükleri olan çiftlerde yumurtalık kapasitesinin çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.Ayrıca bu dönemde FSH ve östrojen hormonuda bakılmalıdır.Son zamanlarda bu hormonlar yerine AMH(Anti-müllerien-hormon) bakılması önerilmektedir.Ancak rutin kullanıma girmemiştir.

 

OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN TESTLER VE YÖNTEMLER:

Adetin 3. günü bazal FSH ölçümü:

Adetin 3. günü kan tahlilinde belirlenen FSH hormonu düzeyi over rezervi hakkında bilgi verir. FSH değerinin 10 IU/L üzerinde olması over rezervinin azaldığını gösterir. FSH ne kadar yüksekse over rezervi o kadar kötüdür. 20'nin üzerinde FSH değerlerinde gebelik ve bebek sahibi olma şansı çok düşüktür. FSH düzeyi yüksek olan hastaların tüp bebek uygulamalarında da daha az folikül gelişir ve daha az yumurta (oosit) toplanır. FSH yükselmesi hakkında detaylı bilgi için tıklayın.
Bazı hastalarda FSH düzeyi bir adette yüksek başka bir adette normal tespit edilebilir. Bu durumlarda kötü olan yüksek değerin prognozu belirlediği yani bu hastalarda gebelik şansının düştüğü tespit edilmiştir.

Adetin 3. günü E2 ( Östrojen) ölçümü:

FSH ölçümü kadar güvenilir bilgi vermese de E2'nin yüksek olması da (45'den büyük) over rezervinin kötü olduğunun bir belirtecidir. Ancak tek başına E2 ölçümü bir kriter olarak alınmaz, FSH ve CC test daha güvenilir bilgi verir.

Klomifen sitrat testi (CC Test):

Bu testte adetin 3. ve 10. günleri kanda FSH hormon düzeyi bakılır. Bu arada adetin 4. ve 9. günleri arasında 5 gün süreyle hasta günde 100 mg klomifen sitrat kullanır. Bu testte 3. gün ve 10. gün bakılan FSH değerlerinin toplamı 26'dan fazlaysa (veya 10. gün FSH değeri 10'dan yüksekse veya 10. gün FSH bazal 3. gün FSH'dan yüksekse) over rezervinin kötü olduğu düşünülür.
CC test 30 yaşın üzerindeki hastalarda ve açıklanamayan infertilite hastalarında over rezervinin değerlendirilmesi için özellikle önerilir.

İnhibin B seviyesi:

İnhibin B overlerde granüloza hücrelerinde üretilir. FSH hormonunu baskılayıcı etkisi vardır. İleri yaş ve over rezervinde azalmayla beraber inhibin-B seviyesi azalır  ve FSH artar. Adetin 3. günü İnhibin B düzeyinin 45 pg/ml'den düşük olması kötü over rezervi göstergesidir.

AMH (Anti-müllerian hormon):

İnhibin B gibi overlerde granüloza hücrelerinde sentezlenir. Over rezervi azaldığında AHM seviyesinde düşüş izlenir. Over rezervinn güvenilir bir göstergesidir. Diğerlerinin aksine 3. gün bakılması şart değildir, adet siklusunun herhangi bir gününde bakılabilir, adet zamanına göre fazla değişkenlik göstermez.

Adetin 10. günü progesteron düzeyi:

Progesteron over rezerv tayininden ziyade yumurtalamanın varlığının tespit edilmesi için adetin 21. günü bakılır sıklıkla, 3 ng/ml üzerinde olması yumurtlama (ovulasyon) olduğunu destekler. Ancak bazı araştırmalarda CC test ile birlikte 10. gün progesteron seviyesinin de değerlendirilmesinin CC test güvenilirliğini arttırdığı sonucu bildirilmiştir. 10. gün progesteron düzeyi 1.2 ng/ml üzerinde saptanan hastalarda CC test normal bile olsa gebelik şansının düşük olduğu tespit edilmiştir.

Ultrasonda antral folikül (yumurta) sayılması:

Transvajinal ultrasonografi ile overlerde bulunan antral foliküllerin (küçük yumurtaların) sayılması over rezervi hakkında oldukça güvenilir bilgiler verir. Her iki overde toplam 7-10 tane antral folikül olması over rezervinin iyi olduğunu gösterir. İki yumurtalıkta toplam antral folikül sayısı 7'den azsa over kapasitesinin kötü olduğu anlaşılır ve ilaçlarla ovulasyon (yumurtlama) başarısı düşüktür. Antral folikül sayısı 4'ün altında ise tedavi başarısı çok düşüktür. Antral folikül sayısının 10'dan fazla olması durumunda overler tedavi ilaçlarına aşırı cevap verebilirler ve OHSS gelişme riski olabilir. Polikistik over hastalarında da aynı şekilde antral folikül sayısı fazladır ve overlerde ilaçlara aşırı cevap riski vardır. Bu hastalarda düşük doz ilaçlarla dikkatli tedavi uygulanır.

Bu yöntemlerden başka overlerin dışarıdan uygulanan uyarıcı ilaçlara verdiği cevabın değerlendirilmesi şeklinde bazı testler de vardır. GnRH analoğu stimülasyon testi veya Ekzojen FSH over rezerv tesri (EFORT) gibi... Ayrıca ultrasonografide over hacmi ölçülmesinin (<3 cm3 ve over stromal doppler ölçümünün over rezervini belirlemesi ile ilgili çalışmalar da vardır ancak pratikte pek kullanılmamaktadır. Overlerdeki antral foliküllerin değerlendirilemesi için laparoskopik olarak over biyopsisi yapılması ve bunun histopatolojik incelemesi mümkündür ancak günümüzde pratikte hiç uygulanmayan bir yöntemdir.

Yumurtalık rezervi hamilelik olacağını kesin belirler mi?

Yumurtalık rezervi kadının yumurta sayısı ve kalitesini gösterir, kadının hamile kalıp kalamayacağı konusunda kesin bir fikir veremez ancak hamilelik şansının yumurtalık rezervi açısından yüksek veya düşük olacağını belirleyebilir. Örneğin yumurtalık rezervi çok iyi olan ve genç bir kadın tüpleri kapalı olduğu için hamile kalamayabilir. Yumurtalık rezervi kötü olan bir kadın da şansı düşük olsa da hamile kalabilir. Hamilliğin oluşması için sadece yumurtalık rezervinin iyi olması yeterli değildir, gerekli başka şartlar da vardır. Over rezervi değerlendirilmesinin amaçlarından birisi de rezervi sınırda kötü olan hastaların fazla vakit kaybetmeden, over rezervleri tamamen tükenmeden infertilite tedavileri ve gerekirse tüp bebek ile bir an önce çocuk sahibi olmalarını sağlamaktır.

Yumurtalık rezervinin çok kötü olduğu durumlarda neler yapılabilir?

Yumurtalık rezervinin tamamen tükendiği ve yumurta elde edilemeyen, yumurtlama gerçekleşmeyen durumlarda kendiliğinden veya ilaç tedavisi ile gebelik elde edilmesi mümkün değildir. Tüp bebek tedavisi de yumurta toplanamadığı için mümkün değildir. Bu durumda tek çare yumurta bağışı veya evlat edinme gibi yöntemlerdir. Yumurta bağışı ülkemizde yasaktır, Kıbrıs Azerbeycan gibi ülkelerde serbesttir.

 

Kötü rezerv /normal/ multikistik/ polikistik over şematize şekilleri

 

HSG(RAHİM RÖNTGENİ)

Kadının tüplerinin açık olup olmadığı araştırılır. Bunun için rahim tüp filmi (HSG-histerosalpingografi) çekilmesi gerekir. HSG basit ve çoğu zaman ağrısız bir işlem olmasına rağmen teknik olarak ilacın hızlı ve basınçlı verilmesine bağlı rahimde kramplar yapabilir. İşlem adetinin bitiminden hemen sonra yapılmalıdır. Bu şekilde rahim içi daha iyi görülür ve yumurtlama döneminden sonra olabilecek çok erken bir gebelik olasılığı ortadan kaldırılır. HSG ile rahim iç boşluğu ve tüpler değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı ve kapalı ise hangi seviyede kapalı oldukları anlaşılabilir. özellikle tek tüpün rahme bitişik olduğu yerden kapalı olması durumu bazen ilacın basınçlı verilmesi sonucunda tüpte kasılma olmasına bağlıdır. Bu durumda gerçek değil yalancı bir tıkanıklık vardır. HSG ile karın içindeki yapışıklıkları ve bunların şiddetini anlama olasılığı azdır. HSG tüplerin açık olup olmadıkları hakkında bilgi verdiği halde tüplerin işlevi hakkında bilgi vermez.

 

Öyküsünde ve fizik muayenesinde herhangi bir bulgusu olmayan kadınlarda karın içinin bir teleskop yardımı ile gözlenmesine olanak tanıyan laparoskopi adı verilen bir işlem yapılabilir. Laparoskopi eskiden çok sık kullanılan bir teknik olmasına karşın bugün özellikle tanısal anlamda kullanımı oldukça kısıtlanmıştır. Biz laparoskopiyi ancak tedavi edici olarak öneriyoruz.Rahim röntgeninde bir veya iki taraflı tüp tıkalıklığı tespit edilirse bunun laparaskopi yapılarak anestezi altında yalancı tüp tıkanıklığını akarte etme imkanı vardır.Hakiki tüp tıkanıklığı çift taraflı laparaskopide saptanırsa burada tanı kesinleşir.Bu hasta grubunda normal kısırlık tedavisi yapılmaz.tüp bebek uygulaması önerilir.(Eskiden tüp açma operasyonları yapılmakta idi.bügün bu tedavi terk edilmiştir.)