DÜŞÜK(ABORTUS)

ABORTUS(DÜŞÜK) NEDİR?

 

Gebeliğin 20inci haftadan önce ve fetusun 500gr dan az olduğu durumda gebeliğin kendiliginden sonlanması durumu denir.

 

ABORTUS(DÜŞÜK) GÖRÜLME ORANI NEDİR?

 

Toplam gebeliklerin %20-25 i düşükle sonuçlanır.

 

ABORTUS(DÜŞÜK) NEDENLERİ NELERDİR?

 

1-Çocuğa ait nedenler: bu grubu en sık kromozom bozuklukları oluşturur. Düşüklerin %70'inden sorumludur. En sık rastlanan kromozomal bozukluk : trizomi vakalarıdır. Bunlar içinde de en sık gözüken trizomi-21-18-16-13 dür.

2-Anne ve babaya ait faktörlar: her ikisinin birinde translokasyon taşıyıcısı olması durumunda gebelik düşükle sonlanır. Ayrıca hamile anne akne tedavisi için accuatane isimli ilaç kullanırsa gebelk gene düşükle sonlanır. Bu ilaçlar hamile kalmadan 6 ay önce kesilmesi gerekir. Translokasyon taşıyıcılığında tedavi doner ovum veya doner spermi kullanılarak aşılabilir.

3-Uterusa (rahime) ait faktörler: rahim içinde septum (perde) olması durumunda,nadiren arcuate uteruslarda veya rahim ağzı gevşekliğinde özellikle 14üncü ila 20nci hafta düşüklere yol açar. Tedavisinde septumun (perdenin) histereskopik cerrahi ile alınması gerekir. Rahim ağzı gevşekliğinde ise 12nci ila 14üncü haftalar arasında kese ağzı dikişi (Mc Donald) operasyonu yapılır.

 

  

 

Arcuate uterusta(rahim üst duvarında çökme hali) ultrason görüntüsü

 

 

Çeşitli derecelerde rahim içi bölmesi                      rahim ağzı yetmezliğinde dikiş konması

 

 

Düşük Nasıl Olur?

 

Önce rahim içinde plesantanın ve desuduanın içinde kanama odakları belirir. Damarların kasılması ile fetusa (çocuğa) giden kan akımı durur. Çocuğun ölümü gerçekleşir. Bunu takiben 10-15 gün içinde düşük gerçekleşmiş olur.

 

Boş gebelik kesesi nedir?

 

Düşük vakalarında fetus görülmez, sadece amniyon kesesi görülür. Bu durumda boş gebelik kesesi (blighted ovum) denir. Gebelik kesesi içinde york kesesi denilen beslenme kesesi gözlenmez.

 

 

 

 

anembiryonik(boş gebelik)gebelik ultrason görüntüleri

 

Missed Abortus (ölü fetus) Nedir?

 

Fetusun kese içinde öldüğü halde kanamanın başlamayıp düşük olayının olmayışına bu isim verilir. Bu durumda ilk 3 ayda vakum küretaj 14üncü ile 20nci haftalar aradında ise doğum sancıları başlatılarak düşük gerçekleştirilir.Önemi annede pıhtılaşma bozukluğuna neden olabilir.Halk arasında anneyi zehirler denen patolojidir.Mutlaka pıhtılaşma tahlilleri yapılarak müdahale yapılması gerekir.

 

 

Ultrasonda gebelik kesesi içinde fetusun görülüp kalp atışlarının izlenmemesi veya duyulamaması

 

DÜŞÜK ÇEŞİTLERİ NELERDİR?

 

1-ABORTUS İMMİNENS(Düşük Tehdidi): gebeliklerin ilk 3 ayında %25 oranında lekelenme tarzında kanama olur. Burada rahim ağzı açılmamıştır (kapalıdır). Kramp tarzında ağrı yoktur. Kanamada azdır. Tedavisi: cinsel ilişki yasaklanır, istirahat tavsiye edilir. Takip: 1-Ultrasonografide bebeğin kalp atışlarının görülmesi ve gebelik kesesinin büyümesi iyiye gidişi gösterir. 2- 3 günde bir BHCG takipleri. bu takiplerde BHCG artıyorsa (2 günde bir %50 artış) fetusun canlılığının göstergesidir. Şayet kalp atışları görülmüyorsa BHCG seviyeleri düşüyorsa fetus yaşamıyordur. Bir an önce enfeksiyon ve kanama risklerini ortadan kaldırmak için, vakum küretajla gebelik sonlandırılır.

 

 

abortus imminens(düşük tehdidi)nin ultrason görüntüsü

 

 

2-Kaçınılmaz ve tam olmayan düşük(Abortus insipiens): rahim ağzı açılmıştır. Kramp tarzında ağrılı ve pıhtılı kanama vardır. Rahim ağzında veya vajende fötal ve plesantal atıklar görülebilir. Tedavisi: ilk 3 ay içinde vakum küretaj, 14üncü haftadan büyük ise doğum sancılarının uyarılarak düşüğün tam gerçekleşmesi arkasından keskin kürtaj. 

 

3-Tam (komplet abortus) düşük: tüm gebelik ürünü atılmıştır. Kanama ve ağrı yoktur. Gebelik haftası büyük değilse kürtaja gerek yoktur. Kanama varsa hafif bir kürtaj yapılarak ölü rahim iç duvarı hücreleri (desidua) temizlenir.

 

   

 

Fetus tamamen rahim dışına atılmıştır.                   Tam düşükte fetusun dışarıya atılmış görüntüsü

 

4-Ölü Fetus (missed abortus): gebelik kesesi içinde fetus kalp atışları yoktur. Fetus (çocuk) ölüdür. Ancak kanama yoktur.  Düşük kendiliğinden gerçekleşmez. Tedavisi: Mutlaka pıhtılaşma faktörlerine bakılmalıdır.Küçük haftalarda vakum küretaj ile temizlenir. Büyük haftalarda ise hastaneye yatırmak gerekir. Çünkü bu hastalarda pıhtılaşma faktörünün bozulmasına bağlı olarak kanama riski bu hastalarda fazladır. Kan vermek gerekebilir. Önce doğum sancıları başlatılır. Fetus attıktan sonra kürtaj yapılır.Müdahale pıhtılaşma faktörleri bozulmuşsa mutlaka ameliyathane şartlarında yapılmalıdır.

5-Septik düşük: enfeksiyonla birlikte giden düşüklerdir. Kürtajın yasa ile serbest olduğu ülkelerde septik düşük oranı azdır. Ancak yasak olan ülkelerde septik düşük oranı daha fazladır. Ateş 38 derece üzerindedir. Şiddetli ağrı ve kanama vardır. Kürtaj öncesi geniş spektrumlu kombine antibiotik tedavisi başlanır. Kürtajdan sonrada 10 gün devam edilir. Hastalar septik şok yönünden çok yakın takip edilmelidirler.Kürtaj yasası çıkmadan önce hastaların düşük yapmak için ebegümeci,tavuk teleği,şiş gibi materyaller kullanılması sonucu çok sık görülürdü.Genellikle hastadan böbrek yetmezliğinden vefat ederlerdi.Benim asistanlık dönemlerim de 1980 li yılların başında kürtaj yasası yokken septis abortusa bağlı çok anne ölümü gördüm.Çok şükür kürtaj yasası çıktıktan sonra septik abortusa bağlı hemen hemen hiç anne ölümü görmedim.O yüzden ülkemizde kürtaj mutlaka yasal olarak yapılması gerekir.Türkiye de kürtaj yasası septik abortusa bağlı anne ölümlerini çok önemli düzeyde azaltmıştır.

 

 

TEKRARLAYAN (ALIŞILMIŞ) DÜŞÜKLER

 

Ard arda 3 defa düşük yapma olayına tekrarlayan düşük denir.

 

Tekrarlayan düşük nedenleri nelerdir?

 

1-Rahmin yapısal bozuklukları (uterus anatomi bozuklukları): septat uterus gibi rahmin oluşması sırasında müllerian kanal bozuklukları durumlarında olur. Tedavisi: septum (perde) cerrahi olarak çıkartılır ve rahmin içi genişletilir. Böylece %70 oranında miyadına kadar devam eden gebelikler elde edilebilinir.

2-Hormonal bozukluklar:  progesteron yetmezliğidir (luteal faz yetmezliğidir). Tanısında bazal vucüt ısısı grafisi, endometrial biyopsi ile gün tayini ve kandan bakılan progesteron tayinidir. Luteal faz yetmezliği varsa bu gebelere 8inci haftaya kadar oral, vajinal, rektal veya intramusküler olarak progesteron verilir.

3-Kromozom bozuklukları: bebeğe ait trizomiler anne ve babaya ait translokasyon taşıyıcılığı durumlarında olur. Bu durumda tedavide kromozom bozukluğunda PGD ile tüp bebek, translokasyon taşıyıcığında ise yumurta bağışı tavsiye edilir.

4-Antifosfolipid antikorları ve trombofili: lupus antikoagülanı ve anti kardiolipin varlığında ve trombofili hastalıklarında aşırı pıhtrılaşmaya bağlı düşükler çok sıklıkla görülür. Son yıllarda çok sık rastlanan patolojidir.faktör 5 leiden gen mutasyonu en sık rastlanan ve kesin tedavi edilmesi gereken trombofili nedenidir. Tedavisi: heparin ve aspirin tedavisidir. Gebelik boyunca 4000 ünite heparin cilt altı ve aspirin 100mg oral verilir.

5-Rahim ağzı (serviks) yetmezliği: 2nci trimestr dediğimiz 14 ila 20nci haftalardaki düşüklerden sorumludur. Bu düşükler ağrısız ani su gelmesi ve çok hızlı bir şekilde düşük olayının gerçekleşmesidir. Bu durumda rahim ağzına gebeliğin 12 ila 14üncü haftalarında kese ağzı dikişi (Mc Donald operasyonu)konur. Bu dikişle %80 oranında başarılı bir şekilde düşük engellenerek normal gününe (miyadına) gelmiş bebekler doğurtulur. Bu dikiş gebelikte kanama varsa konmaz. Dikiş konduktan sonra kanama olursa dikişi geri almak gerekir.

 

DÜŞÜKTEN SONRA NE YAPILMALIDIR?

 

DÜŞÜKTEN SONRA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

 

1-Öncelikle moralinizi bozmayınız. Unutmayınız ki; ilk 3 ayda kendiliğinden düşen fetusların %50 ila 80'ini anormal fetuslardır. Çoğunlukla da kromozomal bozukluklara bağlıdır.

2-Düşükten ve kürtajdan sonra doktoronuzun size verdiği antibiyotik ve ağrı kesici gibi ilaçları tavsiyeler doğrultusunda kullanınız.

3-Düşükten sonra hemen istediğiniz şekilde banyo yapabilirsiniz.

4-Düşükten sonra kanama 1 hafta kadar devam edebilir, korkmayınız. Ancak 10 günü geçen pıhtılı ve ağrılı kanamalarda doktorunuzu arayınız.

5-Kan grubunuz Rh (-) Negatif ise ve eşinizde Rh (+) pozitif ise 72 saat içinde kan uyuşmazlığı iğnenizi yaptırınız.

6-Düşükten sonra cinsel ilişki 10 günden sonra serbesttir.

7-Düşükten sonra gebelik (hamilelik): 15nci günden sonra yumurtlama başlar korunma yapmak gerekir.

8-Düşükten sonra ne zaman gebe kalınabilinir?: en az 3 defa (3 siklus) adet görmek gerekir. Ondan sonra gebelik (hamilelik) planlanabilir. Hamile kaldığınızı öğrenir öğrenmez bir an önce doktorunuza giderek bu gebeliğinizin düşükle sonlanmaması için gerekli tavsiyeleri alınız ve ilaçlarınızı kullanınız. Bu gebeliğinizde cinsel ilişkiden kaçınınız. (düşükten sonraki gebelikte cinsel ilişkiden kaçınmak gerekir.)

9-İlk düşüğünüz olmuşsa; 40 gün sonra düşük nedenleri araştırılmak üzere doktorunuza ya da hastaneye başvurunuz.

10-İsteyerek düşük yaptıysanız (istemli kürtaj olduysanız) çocuğunuzu aldırdığınız için korkmayınız, kısır kalmayacaksınız. İstediğiniz zaman hamile kalabilirsiniz.

11-Düşükten sonra yapılması gereken testler: 3'den fazla kendiliğinden düşük yapanlar için (alışılmış düşük) mutlaka genetik araştırma ve trombofili (kanın aşırı pıhtılaşması) testlerini yaptırmaları gerekir. Ayrıca 14 haftadan büyük düşüklerde ise ilaçlı rahim filmi çektirmeli ve rahim ağzı gevşekliği değerlendirilmelidir.

 

Düşükten sonra ne zaman adet (regl) görülür?

 

Düşükten sonra 20nci gün çivarında ovulasyon (yumurtlama) oluşabilir. Ve düşükten sonra adet 35inci günde olur. Büyük düşüklerde ise bu süre 2 aya kadar uzayabilir. Dolayısıyla 20nci günden sonra gebe kalmamak için korunmak gerekir.

 

Düşük kanaması ve düşükten sonra kanama

 

Düşük kanaması düşük tehdidinde azdır. Parça ve pıhtı yoktur. Rahim ağzı kapalıdır. Tam olmayan düşükde ise; ağzılı, parçalı, pıhtılı kanama olur. Tam düşükte ise; kanama ve ağrı yoktur. Düşük sonrası yapılan kürtajdan sonra kanama 7 güne kadar lekelenme tarzında olabilir.

 

Düşükten sonra ne zaman hamile kalınabilir? (düşük sonrası gebelik)

 

Düşükten 3 ay sonra gebe kalınabilinir.